एनेस्थेसियाको गहिराइ मापन गर्न बीआईएस इईजी सेन्सरहरूको प्रमुख कार्य के हो?

BIS EEG सेन्सर प्रविधिले बेहोशीको गहिराइ कसरी मापन गर्छ

बेहोशीमा बाइस्पेक्ट्रल इन्डेक्स (BIS) मोनिटरिङ के हो?

बाइस्पेक्ट्रल इन्डेक्स (BIS) मोनिटरिङले जटिल इलेक्ट्रोएन्सेफलोग्राम (EEG) प्रतिमाहरूलाई बेहोशीको गहिराइ मापन गर्न एउटा आयामहीन स्कोर (0–100) मा अनुवाद गर्दछ। 40–60 को BIS मानले शल्यचिकित्साको लागि उत्तम हाइप्नोसिस देखाउँछ, जसले बेचैतन्यता र रक्तगतिको स्थिरताको बीचमा सन्तुलन बनाउँछ। यो प्रविधिले विश्लेषण गर्न विशेष एल्गोरिदम प्रयोग गर्दछ चार EEG उप-प्राचलहरू :

• बर्स्ट सप्रेसन अनुपात (BSR)
• सापेक्षिक बीटा अनुपात
• 95% स्पेक्ट्रल एज आवृत्ति
• इलेक्ट्रोमायोग्राम (EMG) पावर

यी मेट्रिक्सहरू एनेस्थेसियाका विभिन्न चरणहरूमा फरक तौलिन्छन्, जुन एक ऐतिहासिक नेचर अध्ययनले 5,427 सर्जिकल केसहरूको विश्लेषण गरी (2019) देखाएको छ।

ईईजी संकेतहरूबाट वास्तविक समयको गहिराई मूल्याङ्कन: BIS सेन्सरहरूको भूमिका

BIS EEG सेन्सरहरूले तीन चरणहरूमार्फत कच्चा मस्तिष्क तरङ्ग डाटालाई कार्ययोग्य अन्तर्दृष्टिमा परिवर्तन गर्दछ:

यो बहु-प्यारामेट्रिक दृष्टिकोणले वास्तविक समयमा एनेस्थेसियाको समायोजन गर्न सक्षम बनाउँछ। उदाहरणका लागि, मांसपेशी गतिविधिलाई जनाउने अचानक इएमजी शक्ति स्पाइकले बिसी (BIS) स्कोर स्थिर देखिएतापनि चेतावनी संकेत गर्छ।

सिग्नल संचालन र सेन्सर प्रदर्शनमा ताकतवर विचारहरू

माथिल्लो भालुमा सेन्सर राख्ने ठाउँ र छाला-इलेक्ट्रोड सुचालकता डाटाको शुद्धतालाई निर्णायक रूपमा असर गर्छ। खराब चिपकाव वा तेल लागेको छालाले प्रतिरोध बढाउँछ, जसले बिसी (BIS) मानहरू कृत्रिम रूपमा १५ बुँदासम्म बढाउन सक्छ। आधुनिक सेन्सरहरूले कृत्रिम संकेत पत्ता लगाउने एल्गोरिदमहरू एकीकृत गर्छन् जसले:

1. फिल्टर इलेक्ट्रोकॉटेरी हस्तक्षेप
2. सिग्नल ड्रिफ्टको लागि क्षतिपूर्ति गर्नुहोस्
3. प्रत्येक 6 सेकेन्डमा ईईजी गुणस्तरको स्वत: मान्यता

नैदानिक मान्यता अध्ययनहरूले म्यानुअल ईईजी व्याख्याको तुलनामा ≤4.1 बिसीएस बिन्दुहरूको माध्यम निरपेक्ष त्रुटिहरू देखाउँछन् ( बीएमसी एनेस्थेसियोलोजी, 2018 )। तर, निर्माताहरूले केवल 60% एल्गोरिदम तर्क मात्र खुलासा गर्छन्, जसले नैदानिक सहसंबन्धको आवश्यकता पर्दछ।

बिसीएस पछिको विज्ञान: द्विश्रेणी विश्लेषण र ईईजी सिग्नल प्रोसेसिङ

एनेस्थेसियाको गहिराई मूल्याङ्कनको लागि द्विश्रेणी विश्लेषणको बारेमा बुझ्नुहोस्

बिस्पेक्ट्रल विश्लेषणले कच्चा इईजी संकेतहरू लिन्छ र तिनीहरूको चरणमा विभिन्न आवृत्तिहरू कसरी सम्बन्धित छन् भन्ने हेरेर हामी प्रयोग गर्न सक्ने संख्यामा परिणत गर्छ। यो तकनीक पहिले भूकम्प परिसंथापन अनुसन्धान र समुद्र विज्ञानमा प्रयोग हुन्थ्यो, त्यसपछि चिकित्सा क्षेत्रमा आयो। यसलाई विशेष बनाउने कुरा यो हो कि यसले मस्तिष्कका तरङ्गहरूमा देखिने जटिल प्रतिमानहरूलाई पकड्छ जुन एनेस्थेसियाले बिरामीमा पार्ने प्रभावसँग मेल खान्छ। पारम्परिक विधिहरूले केवल संकेतको तीव्रता र उपस्थित आवृत्तिहरूमा मात्र हेर्छन्। तर बिस्पेक्ट्रल विधिले फरक-फरक तरङ्गहरूले एकअर्कासँग अन्तर्क्रिया गर्दा त्यसलाई पकडेर अझ आगे बढ्छ। यो धेरै महत्त्वपूर्ण छ किनभने यसले BIS 60 देखि 80 को सीमामा रहेको हल्का सेडेसन भएको व्यक्ति र 40 देखि 60 को तल्लो सीमामा पूर्ण एनेस्थेटाइज भएको व्यक्तिबीचको भिन्नता बताउन मद्दत गर्छ।

कच्चा इईजीलाई विश्वसनीय BIS मानमा परिवर्तन गर्ने: एल्गोरिदम र मान्यता

BIS EEG सेन्सरले मस्तिष्कको गतिविधि मूल्याङ्कन गर्दा केही प्रमुख कारकहरूलाई हेर्छ। यसमा बर्स्ट सप्रेसन अनुपात (BSR), इलेक्ट्रोमायोग्राम पावर पढाइ, स्पेक्ट्रल एज फ्रिक्वेन्सी मापन, र सापेक्षिक बीटा अनुपात भनेर उनीहरूले जुन कुरालाई चिनाउँछन् त्यो समावेश छ। २०१९ मा प्रकाशित अनुसन्धान अनुसार, यी सेन्सरहरूले भारयुक्त रिग्रेसन समीकरणहरूको रूपमा चिनिने जटिल गणितीय सूत्रहरू मार्फत यस सबै डाटालाई संसाधन गर्ने मेसिन लर्निङ एल्गोरिथम प्रयोग गर्छन्। परिणाम? लगभग धनात्मक वा ऋणात्मक ४.१ BIS एकाइहरूको औसत त्रुटि सीमा। उनीहरूले यो प्रणालीलाई लगभग ५,५०० वटा विभिन्न शल्यचिकित्सामा परीक्षण गरे र यो काम गर्ने पाए भने पनि यो धेरै राम्रोसँग काम गर्छ, चाहे बिरामी को होस् वा उनीहरूले कुन प्रकारको एनेस्थेसिया लिएका छन्। तर यो ध्यान दिनुपर्ने कुरा हो कि अधिकांश कम्पनीहरूले आफ्ना एल्गोरिथमहरू कसरी काम गर्छन् भन्ने बारे हामीलाई सबै कुरा बताइरहेका छैनन् किनभने लगभग ३०% जानकारी व्यापारिक जानकारीको रूपमा लुकाइएको छ। यस्तो पूर्ण खुलापनको अभावले निश्चित रूपमा बिरामी र चिकित्सा कर्मचारीहरूसँग हामी कति पारदर्शी छौं भन्ने बारे प्रश्न उठाउँछ।

बेहोशीको अवस्थामा BIS स्कोरले मस्तिष्कको गतिविधिसँग कसरी सम्बन्धित छ

अध्ययनहरूले इंगित गर्छन् कि बिस्पेक्ट्रल इन्डेक्स (BIS) को पठनले कॉर्टेक्समा हुने दमनसँग मिल्दोजुल्दो हुन्छ, तर यसले मस्तिष्कको गहिरो संरचनामा हुने क्रियाकलापलाई प्रतिबिम्बित गर्दैन। उदाहरणका लागि, 1 MAC खुराकमा सेभोफ्ल्युरेनले थलामोकर्टिकल कनेक्शनलाई शान्त पार्दा BIS स्कोरलाई सामान्यतया लगभग 32 सम्म घटाउँछ। तर एउटा रोचक कुरा भनेको केटामिनको प्रभाव उल्टो हुन्छ। केटामिनको प्रभावमा रोगीहरू स्पष्ट रूपमा विघटित भएतापनि, तिनीहरूको BIS संख्या वास्तवमा लगभग 59 सम्म बढ्छ। 2018 मा एउटा प्रमाणीकरण अध्ययनले औषधिहरू बीचको यी अजीब फरकहरू पुष्टि गर्यो। यसले बताउँछ कि BIS मोनिटरिङ उपकरणहरूले शल्यचिकित्साको समयमा वास्तविक बेहोशीको गहिराईको निश्चित मापन दिनुको सट्टामा बेहोशीका औषधिहरूले मस्तिष्क तरंगहरूलाई कसरी प्रभावित गर्छन् भन्ने मापन गर्छन्।

उचित BIS सेन्सर स्थापना र गैर-आक्रामक EEG प्राप्ति

सटीक BIS EEG सेंसर पठनका लागि उत्तम माथिल्लो भागको स्थान

BIS EEG सेंसरले मानकीकृत माथिल्लो भागको स्थानबाट इष्टतम संकेत क्याप्चर गर्दछ। अनुसन्धानले देखाएको छ कि माथिल्लो भाग र टाँसीमा इलेक्ट्रोडहरूलाई तिरछो रूपमा राख्नुले एनेस्थेसिया मोनिटरिङ्गका लागि महत्वपूर्ण फ्रन्टोटेम्पोरल मस्तिष्क गतिविधि प्रतिमानहरूसँग मेल खान्छ। यस स्थानले पृष्ठीय मस्तिष्क विद्युत गतिविधिसँग स्थिर सम्पर्क कायम राख्दा साथै मांसपेशी हस्तक्षेपलाई न्यूनतममा ल्याउँछ।

विश्वसनीय, गैर-आक्रामक एनेस्थेसिया मोनिटरिङ्गका लागि त्वचा इलेक्ट्रोड प्रयोग गर्दै

हालका बीआईएस प्रणालीहरूमा अहिले यी धेरै पातलो हाइड्रोजेल इलेक्ट्रोडहरू समावेश छन् जसले पुरानो चिपकने विकल्पहरूको तुलनामा झन्डै ४० प्रतिशत सम्म छालाको प्रतिरोध कम गर्छ। यी सेन्सरहरू चिकित्सा रूपमा प्रमाणित छन् र बीचमा कुनै असुविधा नदिई रोगीमा बाह्र देखि चौबीस घण्टासम्म जोडिएका रहन सक्छन्। यसले लामो समयसम्म चल्ने शल्य चिकित्सा प्रक्रियाको दौरान जहाँ मस्तिष्कको गतिविधि निरन्तर निगरानी गर्न आवश्यक हुन्छ, यसलाई विशेष रूपमा उपयोगी बनाउँछ। डाक्टरहरूले छालालाई उचित रूपमा तयार पार्दा पहिले यसलाई एल्कोहल पोंछेर सफा गर्ने र अतिरिक्त बालहरू हटाउने, देशभरिका अस्पतालहरूमा भएका ताजा अध्ययनहरूअनुसार संकेतको गुणस्तरमा लगभग एक तिहाई सुधार देखिएको छ।

शल्य चिकित्साको दौरान आर्टिफ्याक्टहरू घटाउनु र संकेत गुणस्तर सुनिश्चित गर्नु

तीन वटा प्रमुख रणनीतिहरूले शल्य चिकित्साको दौरान संकेत विकृति रोक्छन्:

1. इलेक्ट्रोसर्जिकल उपकरणहरूबाट इईजी लिडहरू अलग राख्नु (>३० से.मि. अलगाव)
2. वैद्युत चुम्बकीय हस्तक्षेपलाई ५५% ले घटाउन केबलहरूको प्रयोग गर्नु
3. EMG (>30 Hz) जस्ता उच्च-आवृत्ति कृत्रिम उत्पादनहरूलाई दबाउने अनुकूली फिल्टरहरू प्रयोग गर्नुहोस्

अध्ययनहरूले यी उपायहरूले क्याउटेरी प्रयोग वा रोगीको गतिको समयमा झूटा BIS पठनलाई 74% ले घटाउँछ भनी पुष्टि गर्छन्। नियमित प्रतिबाधा जाँच (<5 kΩ) ले प्रक्रियाको मध्यमा सेन्सर कार्यक्षमतालाई थप प्रमाणित गर्दछ।

क्लिनिकल अभ्यासमा BIS मानहरूको व्याख्या

BIS स्केलको व्याख्या: सेडेशन, बेहोशी, र एनेस्थेटिक अन्त्य बिन्दुहरू

द्विस्पेक्ट्रल सूचकांक (BIS) ले 0–100 को स्केलमा एनेस्थेसियाको गहिराइलाई मात्रात्मक रूपमा मापन गर्दछ, जहाँ तल्लो मानहरूले मस्तिष्कको गतिविधिको गहिरो दमनलाई जनाउँछ। क्लिनिकल दिशानिर्देशहरूले चेतना अवस्थाहरू निम्नानुसार वर्गीकृत गर्छन्:

• 60–100: हल्का सेडेशनदेखि पूर्ण जागरूकता सम्म
• 40–60: सामान्य एनेस्थेसिया (अप्टिमल सर्जिकल सीमा)
• <40: गहिरो हिप्नोटिक अवस्था (बर्स्ट सप्रेसनको जोखिम)

स्वामित्वको BIS एल्गोरिदमले पाँच BIS सीमाहरूमा चार EEG प्यारामिटरहरू—बर्स्ट सप्रेशन अनुपात (BSR), इलेक्ट्रोमायोग्राम (EMG) पावर, स्पेक्ट्रल एज फ्रिक्वेन्सी (SEF), र आपेक्षिक बीटा अनुपात (RBR)—लाई फरक-फरक तौल्छ। यसले उचित एनेस्थेसिया हुँदैमा पनि अचानक EMG स्पाइकहरू (>65 dB) ले 20 वा बढी अंकले स्कोर बढाउन सक्छ भन्ने कुरा बताउँछ।

एनेस्थेसियाको समयमा चेतनाका स्तरहरूसँग EEG प्याटर्नहरू जोड्नु

BIS सेन्सरले रोगीहरूबाट प्राप्त गरिएको कच्चा इईजी सिग्नलहरूलाई डाक्टरहरूले प्रयोग गर्न सक्ने वास्तविक जानकारीमा परिणत गरेर काम गर्छन्। उनीहरूले विभिन्न औषधिहरूले मस्तिष्कमा कस्तो असर गरिरहेका छन् भन्ने बारे बताउने विशिष्ट प्रतिमाहरू हेरेर यो गर्छन्। उदाहरणका लागि प्रोपोफोललाई लिनुहोस्। यो औषधि लगभग 13 देखि 30 हर्ट्ज (Hz) को बीचको तीव्र बीटा तरङ्गहरूलाई कम गर्ने गर्दछ, जसले गर्दा कोही व्यक्ति बढी निद्रालु हुँदा RBR सङ्ख्या बढ्छ। जब कोही व्यक्ति BIS पठन 40 देखि 60 को बीचमा शल्यचिकित्सा स्तरको एनेस्थेसियामा हुन्छ, उनको SEF सामान्यतया लगभग 15 देखि 18 हर्ट्ज (Hz) को आसपास स्थिर हुन्छ। तर ध्यान दिनुहोस् उनी बर्स्ट सप्रेसन अवधिहरूमा जहाँ मस्तिष्कको गतिविधि आधा भन्दा बढी पूर्ण रूपमा रोकिन्छ। त्यही बेला चीजहरू धेरै गहिरो हुन्छन्। केही रोचक अनुसन्धानहरूले देखाएको छ कि केटामिनले रोगीहरू निश्चय रूपमा चेतना नभएको अवस्थामा पनि BIS स्कोर बढाउँछ। यसले देखाउँछ कि औषधि अनुसार मस्तिष्क तरङ्ग प्रतिक्रियाहरू कति विविध हुन सक्छन्।

BIS को सीमाहरू: यसले आन्दोलन वा हामोडाइनामिक प्रतिक्रिया किन पूर्वानुमान गर्दैन

BIS ले कर्टेक्समा भइरहेको कुराको ट्र्याकिङ राम्रोसँग गर्छ, तर प्रतिवर्ती चलन र रक्तचाप परिवर्तन जस्ता नियन्त्रण गर्ने गहिरो मस्तिष्क पथहरूको अवस्थामा यो अपुग हुन्छ। २०१८ को एउटा अध्ययनमा फर्केर हेर्दा, प्रत्येक पाँचमध्ये एक बिरामीको BIS पढाइ ४० भन्दा तल थियो तापनि सर्जरीको समयमा उनीहरूले चलन गरे, जसले यसले रीढ़को हड्डीको गतिविधिलाई कति राम्रोसँग लिन्छ भन्ने कुरामा खाका छन् भन्ने देखाउँछ। अर्को समस्या यो पनि छ कि कहिलेकाहीँ शरीरले दुखाइको संकेत प्रति बलियो प्रतिक्रिया दिन्छ तर BIS स्तरमा कुनै ध्यान दिन योग्य परिवर्तन हुँदैन। यसको अर्थ चिकित्सकहरूलाई यी प्रतिक्रियाहरूको निगरानी गर्न अन्य तरिकाहरूको आवश्यकता पर्दछ, जस्तै मुटुको धड़कन परिवर्तनशीलता जाँच गरेर बिरामीको आन्तरिक अवस्थाको पूर्ण तस्बिर प्राप्त गर्न।

सर्जरीमा BIS EEG सेन्सरहरूको नैदानिक मान्यता र विश्वसनीयता

BIS मोनिटरको विकास र नैदानिक परीक्षणहरू

BIS मोनिटरिङ प्रणालीले वास्तवमै काम गर्छ कि जाँच गर्न, अनुसन्धानकर्ताहरूले लगभग १,५०० सहभागीहरूसँग बहु-दौरका नैदानिक परीक्षणहरू सञ्चालन गरे। उनीहरूले सेडेशनको समयमा डाक्टरहरूले अवलोकन गर्न सक्ने कुराहरूसँग मस्तिष्क तरङ्ग प्रतिरूपहरू कसरी मेल खान्छन् हेर्न चाहन्थे। मेडिकल सेन्टरहरूको एक ठूलो अध्ययनले फ्रन्टियर्स इन मेडिसिनमा प्रकाशित भएको थियो। परिणामहरू वास्तवमै प्रभावशाली थिए। एनेस्थेसियाको लागि BIS मार्गदर्शन प्रयोग गर्दा, ती २,४६३ जोखिमयुक्त शल्यचिकित्सामा रहेका बिरामीहरूमा शल्यचिकित्साको समयमा जागरूक हुनुको ८२% घटता देखियो। यस्तो प्रमाणको आधारमा, अब धेरै विशेषज्ञहरूले BIS स्कोरलाई ४० देखि ६० बीचमा राख्नु उचित एनेस्थेसिया गहिराइको लागि उत्तम अभ्यास मान्छन्। BIS को पछाडि रहेको कम्पनीले आफ्नो सफ्टवेयर एल्गोरिदमलाई पनि समायोजित गरेको छ ताकि यसले मांसपेशी गतिविधिका संकेतहरूलाई राम्रोसँग बेवास्ता गर्न सकोस् जसले पढाइलाई भ्रमित गर्न सक्छ।

BIS-मार्गदर्शित एनेस्थेसियाका शल्यचिकित्सा मामिलाको अध्ययनबाट प्राप्त प्रमाण

लगभग ७,७६१ बिरामीहरू समावेश गरी ३६ नियन्त्रित परीक्षणहरूको डाटा हेर्दा यो देखाउँछ कि मस्तिष्क कार्य मोनिटरिङ (BIS) ले सर्जरीको समयमा बिरामीहरू जाग्ने सम्भावनालाई मानक जीवन चिह्नहरू हेर्नेको तुलनामा लगभग ३५% सम्म घटाउँछ, जुन काफी महत्त्वपूर्ण छ। तर यस कथाको अर्को पक्ष पनि छ। B-Unaware अध्ययनले निश्चित प्रकारको एनेस्थेसियाको लागि अन्तिम उच्छ्वासमा श्वासका ग्याँसहरू मापन गर्ने तुलनामा समान नतिजा पायो, त्यसैले यो हामी कुन प्रकारको प्रक्रियाको बारेमा कुरा गर्दैछौं भन्नेमा निर्भर गर्दछ। विशेष गरी न्यूरोलोजिकल अपरेसनहरूका लागि, यी मस्तिष्क सेन्सरहरूले वास्तविक फरक पार्छन्। डाक्टरहरूले पहिलेको तुलनामा धेरै ठीकसँग शामक पदार्थहरू समायोजित गर्न सक्ने हुनाले यसले अपरेसनपछिको सोच्ने समस्याहरू लगभग २३% मामलाहरूमा घटाउँछ।

चिकित्सा केन्द्रहरूमा BIS प्रविधिप्रतिको अपनाइ र विश्वास

हालका २०२३ को सर्वेक्षण अनुसार, ८५ प्रतिशतभन्दा बढी एकेडेमिक अस्पतालहरूले आफ्नो नियमित एनेस्थेसिया प्रक्रियाको भागको रूपमा BIS सेन्सर प्रयोग गर्न थालेका छन्। किन? तर, यी उपकरणहरू अहिले सम्म दुई दशकभन्दा बढी समयदेखि प्रयोगमा छन्, र त्यस समयमा तिनीहरूसँग सम्बन्धित समस्याहरू धेरै कम देखिएका छन् - उपकरण स्वयंसँग सम्बन्धित समस्याहरूको हाराहारी एक प्रतिशतभन्दा पनि कम छ। तर पनि केही जटिल परिस्थितिहरू अझै पनि छन् जब रोगीहरूले अत्यधिक हाइपोथर्मिया अनुभव गर्छन् वा पेसमेकर स्थापना गरेका हुन्छन्। तर मलाई गलत बुझ्नु हुँदैन, धेरैजसो समय चीजहरू ठीक ढंगले काम गर्छन्। २०२० मा नेचरमा प्रकाशित एउटा अध्ययनले देखाएको छ कि सामान्य शल्यचिकित्सा परिस्थितिमा BIS १०० मध्ये लगभग ९४ पटक सही रहन्छ। यस्तो प्रदर्शनले धेरै चिकित्सा सुविधाहरूले आफ्नो पेरिऑपरेटिभ हेरचित्रका आवश्यकताका लागि यो प्रविधिमा निर्भर रहन जारी राखेको छ।

एफएक्यू

BIS मोनिटरिङ के हो र यो कसरी काम गर्छ?

BIS (बाइस्पेक्ट्रल इन्डेक्स) मोनिटरिङले 0 देखि 100 सम्मको स्कोरका साथ एनेस्थेसियाको गहिराईको आकलन गर्न इईजी प्याटर्न प्रयोग गर्दछ। शल्यचिकित्सात्मक हाइप्नोसिसका लागि 40 देखि 60 को बीआईएस मान आदर्श हुन्छ, जसले अचेतनता र रक्तगतिक स्थिरतालाई संयोजन गर्दछ। यसले बर्स्ट सप्रेसन अनुपात, बीटा अनुपात, स्पेक्ट्रल एज फ्रिक्वेन्सी, र इलेक्ट्रोमायोग्राम पावर जस्ता उप-प्यारामिटरहरूको विश्लेषण गर्न एल्गोरिदम प्रयोग गर्दछ।

BIS सेन्सरहरू के हुन् र तिनीहरूलाई कसरी राखिन्छ?

BIS सेन्सरहरूलाई मस्तिष्कको अगाडिको भाग र गालामा राखिन्छ ताकि फ्रन्टोटेम्पोरल मस्तिष्क गतिविधि प्याटर्नहरू सङ्कलन गर्न सकौं। एनेस्थेसियाको समयमा सटीक मस्तिष्क मोनिटरिङका लागि तिनीहरू प्रयोग गरिन्छन्।

BIS स्कोरहरूले चलन वा रक्तगतिक प्रतिक्रिया प्रतिबिम्बित किन गर्दैनन्?

BIS ले कर्टिकल गतिविधि सङ्कलन गर्दछ तर प्रतिवर्त क्रियाहरू र रक्तचाप परिवर्तनलाई नियन्त्रण गर्ने गहिरो मस्तिष्क पथहरूको उचित मापन गर्दैन, जसले रीढ़को गाँठीको गतिविधिको मोनिटरिङका लागि यसलाई अपर्याप्त बनाउँछ।